天津市耳鼻喉科研究 天津市第一中心医院 耳鼻咽喉头颈外科天津市第一中心医院耳鼻咽喉头颈外科由我国著名耳鼻咽喉头颈外科专家林必锦教授於1956年创建,1989年成立了天津市耳鼻喉科研究所,2000年成为天津医科大学、南开大学研究生培养点。数十年来,经过林必锦、杨宝琦、林鹏等几代人的辛勤努力,本学科逐步发展成为天津市医疗卫生重点学科。学科在医疗、科研、教学等方面,发展均衡、技术全面,整体水平位居天津市领先、国内先进水平。拥有国际上性能最先进、种类最完善、功能最齐全的检查、诊断、治疗和手术设备。1997年率先在天津市开展CO2激光显微外科手术,为早期喉癌患者带来福音。我科每年治疗喉癌下咽癌约200余例,尤其早期喉癌的CO2激光喉手术及保存喉功能的手术;晚期喉癌全喉切除术后恢复语言功能的多种发音重建手术及方法(拥有世界先进水平);下咽癌肿瘤切除后的下咽重建手术,如喉功能保留手术、胃代食道咽胃吻合术、游离空肠移植代咽术、带蒂胸大肌肌皮瓣下咽成形术等。2009年国家卫生部、中国残联人联合会、中国聋儿康复研究中心指定天津市耳鼻喉科研究所、天津市第一中心医院成为天津市唯一一家,国家人工耳蜗项目定点手术医院。2011年国家卫生部批准天津市耳鼻喉科研究所、天津市第一中心医院耳鼻咽喉头颈外科成为天津市唯一一家,国家内镜与微创技术培训基地。到2011年天津市耳鼻喉科研究所、天津市第一中心医院耳鼻咽喉头颈外科,也是天津市唯一一家参加了中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会主持的,所有全国多中心研究项目的单位,这其中包括:突发聋多中心研究、鼾症多中心研究等;以及国家科技部“十一五”“十二五”过敏性鼻炎多中心研究、眩晕疾病多中心研究等。目前研究所及临床各亚学科技术力量雄厚,人员结构完整、梯队健全。现有医护技人员60余名,其中享有国务院特贴专家3人、教授及主任医师15人,副主任医师6人、主任技师2人,副主任技师1人,多人具有博士、硕士学位。临床学科下设耳显微外科、耳神经外科、鼻科、鼻变态反应科、鼾症科(睡眠呼吸疾病科)、嗓音外科、头颈外科等7个亚临床学科,现有固定床位93张。能够完成耳鼻咽喉头颈外科各个领域疾病的检查、诊断和治疗技术。研究所下设临床听力学、眩晕和平衡疾病、聋病基因、助听器验配、鼻变态反应及鼻功能、鼻内镜和电子鼻咽喉镜、动态喉镜及声学(嗓音)、嗓音及言语疾病、睡眠呼吸疾病、经颅多普勒、解剖学、分子生物学等12个研究室和检查室,能够满足本学科各种疾病的诊疗需求。可以承担多层次的教学和科研任务,已培养研究生30余名,研究范围涉及了本学科的各个专业领域。与南开大学、天津医科大学、以及美国、英国、日本、荷兰、香港的大学和医院建立了长期的学术交流和科研合作项目。本研究所已有多人次赴上述国家和地区留学或进行了学术交流。近年来已经完成国家级、市级、局级科研课题90余项,达到国际先进水平20余项;其中获得市级科技进步二等奖、三等奖近10项;局级科技进步二等奖、三等奖近30项。主持和参加编写专著10余部,在国内外发表论文300余篇。 性命相托、健康所系,天津市耳鼻喉科研究所、天津市第一中心医院耳鼻咽喉头颈外科秉承敬业奉献、团结协作、开拓创新的精神和宗旨,竭诚为广大患者服务。
喉癌的症状根据癌肿发生的部位和程度不同而有不同的临床表现:如果肿瘤长在声带上,早期即有声音嘶哑,随着肿瘤的生长可有咳嗽、咯血,此后当肿瘤长到一定程度时可有呼吸困难。如果长在声带以上部位,也就是临床上称为声门上区喉癌,这型喉癌症状常常不明显或出现较晚,容易误诊,患者及医生均应提高警惕,早期可出现咽部不适感及异物感,有时有咽喉疼痛,进食时尤为严重,当肿瘤向下生长时可出现声嘶,晚期可出现呼吸困难。这是由于肿瘤阻塞喉部引起的。这一型喉癌肿瘤容易向颈部淋巴结转移。故检查时应予以注意,如颈部有肿块应提醒注意。所以,当患者出现咽喉不适时,应到医院耳鼻喉科进行全面详细的检查,做动态喉镜或纤维喉镜检查,以免漏诊。还有一型喉癌称声门下型喉癌,是生长在喉部声带以下部位的,症状早期不明显,晚期可有声音嘶哑,呼吸困难等症状,也应提醒注意。
喉癌的手术治疗原则是在彻底切除肿瘤的基础上尽可能保存喉的功能,当肿瘤范围广,不将喉部全切除不足以切除肿瘤的话,则应做全喉切除,而同时做或以后做发音重建术。 我们知道喉部有多种重要的功能,如发音功能、呼吸功能、吞咽功能、保护功能等。是一个具有多种功能的重要器官。 喉癌的手术方法有三类: 一类是显微激光喉手术:激光手术越来越广泛的应用于喉癌的治疗中。近年来我院引进了以色列产Sharplan CO2激光设备与显微镜结合起来应用于喉部显微激光手术,使早期喉癌的手术达到了当今临床医学要求的微创手术标准,取得了良好的效果。显微激光喉手术治疗早期喉癌的优点是颈部无切口,创伤小,准确可靠,康复快。一般患者只需住院5~7天,即减少了患者的痛苦,又大大地缩短了的住院时间,同时也减轻了患者的经济负担。显微激光喉手术的适应症为早期喉癌。我们体会显微支撑喉镜下的CO2激光切除喉癌,应局限于T1病变和部分T2病变。喉癌的显微激光手术,国外有大量报道,应用广泛,效果满意。声带癌T1病变5年生存率90%以上,与喉裂开手术和放疗效果一致。我院最近引进了目前世界上最先进的德国产接触性喉镜可以直接观察喉部的病理组织学变化,使早期喉癌的诊断更为及时,也减少了患者的痛苦和住院的时间。 另一类是喉的部分切除术,主要适用于声门型喉癌T1、T2和部分T3病变的病人,声门上型喉癌T1、T2、T3和部分T4病变的病人。根据病变部位和切除范围分垂直半喉切除术;水平半喉切除术;水平+垂直半喉切除术;次全喉切除术等,这是建立在对喉癌彻底切除的基础上,将喉部的正常的部分安全地保留下来,经过修复,恢复喉的全部或部分功能的手术,大约有60~70%左右的喉癌病人适合做这一类的手术。 还有一类是喉全切除术,是因为较晚期的喉癌,因肿瘤的范围广泛,而不适合做各种术式的部分喉切除手术的病人,大约占30%左右,这一类病人由于切除了整个喉部,术后丧失喉部功能,需要重建发音功能,以便使患者能够重新回到工作及社会交往之中。 所以手术在治疗喉癌的同时,也会对喉功能造成不同程度的损伤。因此喉癌术后的康复重点在于尽可能恢复喉功能。1、 呼吸功能恢复:在正常情况下,由于鼻腔及咽部对吸入空气有加热、加湿、除尘、灭菌的作用,气管及支气管内是没有细菌感染的。喉手术后,因颈部气管造瘘,外界空气直接进入气管,污染气管粘膜,造成感染,因而呼吸道分泌物增多。同抗菌素有暂时作用 ,但难以控制,日久已后,呼吸道习惯于新的环境,分泌物才能渐渐减少。处理上应注意保持居室内空气温暖湿润,尤其是北方冬日,室内干燥,可用加湿器增加室内湿度,使呼吸道的分泌物保持稀薄易于咳出,必要时可使用祛痰药物。部分喉切除术后大部分患者除暂时用气管套管呼吸外,功能基本保留。但在戴套管呼吸的时候,也有`气管与外界直接交通的问题。全喉切除术后将气管在颈部永久造口,口鼻不再呼吸,空气是由颈部造瘘口进出。消化道和呼吸道不在相通,保证了吞咽时不会呛咳,但同时也失去了发音功能。全喉手术后患者在颈部留有永久性气管造瘘口,多数患者不必佩带气管套管,除非经医生确认可以不必再带气管套管,否则不能自行长时间拔除气管套管,以防造瘘口的疤痕收缩引起狭窄。无论带气管套管与否,都应注意保持造瘘口的清洁卫生,防止痰痂阻塞造瘘口,引起呼吸困难。2、 语言功能恢复: 部分喉手术后,患者可以照常说话,只有不同程度音哑。问题在全喉切除后的患者,不能发声。为了让所有无喉患者能够说话,目前全喉切除术后发音重建的方法主要有以下三种方式:第一种是人工喉发音、第二种是食管发音、第三种是气管食管发音。 第一种人工喉产生的是机械音,使用麻烦,声音以金属音,而且价格贵,很少作为首选。 第二种食管发音优点是不用手控就可以发音,省去携带的麻烦,但只有1/3的患者能够学会掌握这种发音的方法。而且这种发音一般需要专业语言治疗师来指导。 第三种气管食管发音是近年来深受欢迎的发音方式,经过专家的研究、改进,其发音效果越来越好,也是被采用较多的方法。 在这类发音方法中,目前应用较多的是美国著名语言病理学家Blom教授和耳鼻咽喉—头颈外科专家Singr教授经过十余年的潜心研究,于1978年发表的全喉切除术后重建气管食管发音术(Blom-Singr)技术,这种技术给众多无喉患者的语言康复提供一个有效的、简洁的、可靠的、无误咽的发音方法,使他们重新回到了社会的工作和交流之中。 这种发音方法是在颈部气管造口内于气管后壁与食管前壁之间做一小孔,然后插入发音通气管,当病人说话时,用拇指堵住颈前部气管造口处,可获得满意的语言功能。因发音管发音通气的活瓣是单向的,也就是说气体只能通过发音管进入口腔而发音,而吃饭和引水时,食物不能通过发音管流入气管而引起误咽及呛咳,减少了肺部感染的机会。近几年来我国开始引进开展这项手术技术,体会到这种手术方法的优点是操作简便,语言功能恢复快,发音成功率高,患者进食时没有误咽和呛咳。明显提高了患者的生活质量。这种手术方法即可以在喉癌全喉切除术中同期完成(一期完成),也使用于已做了全喉切除术,现仍不能说话的患者,二期手术完成使这些无喉患者重新获得语言功能。Blom-Singr教授首次报道了90%病人获得了流畅的发音,即使是放疗后的病人成功率也达63%,而施行颈清扫的病人成功率为72%,在过去的十余年中,这项技术在国外已获得了推广应用,使许多无喉患者得到了受益,也受到了他们的好评。目前我国有数万名无喉患者随着这项技术在国内日益推广和普及,必将造福于更多的无喉患者,从而使他们从不能说话的痛苦中解脱出来。3、 吞咽及保护功能:人在进食时,喉声门关闭,防止食物进入呼吸道。全喉手术后,呼吸和进食分离,没有进食误咽问题。只有在部分喉手术后,由于手术改变了原由生理结构,患者要经过一段时间的练习,才能适应新环境,习惯于在新的解剖条件下进食。主要是通过每日多次、少量进食,开始时难以避免呛咳,但是通过耐心地、坚持不懈地努力和练习,绝大多数患者可以恢复正常饮食。 康复的另一个重要方面是心理的康复。这需要全社会的帮助和患者自身的努力,需要同事和家属对患者的理解和配合,需要患者能理解并积极配合医生的治疗,需要患者有战胜和克服术后的不适的信心。
下咽癌危及病人生命,恶性程度高,发展迅速,早期转移,生物学特性恶劣,早期无症状,部位隐蔽,难以发现,就诊时多为晚期,不论采取何种方法治疗效果都不满意,3、5年生存率低,预后不良。因此,下咽癌的治疗是一棘手难题。虽然下咽癌手术至今已有120年历史,由于术后缺少理想的咽食管修复方法,下咽癌的治疗一直沿用放疗。但放疗的效果不理想,5年生存率仅为10%左右。随着各种修补方法相继出现,下咽癌的治疗逐渐转向手术治疗。既往下咽癌手术多作全喉、喉咽切除,目的是尽可能彻底切除肿瘤,解除梗阻,切除后,用胸大肌肌皮瓣、游离空肠段移植、胃咽吻合和结肠上徙和会厌瓣等方法整复咽及食管缺损,以恢复吞咽功能,但喉功能丧失,生存质量低下。随着医学的发展和科学技术的进步,功能保全外科的日益重视,对疾病治疗效果的评价由过去局限于病变的彻底切除,进而要求喉生理功能的恢复和改善。喉成形外科技术的不断进步,采用局部组织修复喉咽缺损,方法简单,可以容易地保留患者术后发音、呼吸、吞咽三大功能。当今恶性肿瘤外科治疗的原则是既要彻底地切除肿瘤,又要尽可能保留器官功能。将喉的正常部分准确地保留下来,经过手术重新恢复喉的全部或部分功能,提高患者的生活质量是非常必要的。达到两全其美的最高治疗效果。我科已开展了下咽癌保留喉功能手术,术后患者喉功能的恢复好,提高患者的生活质量,减少致残率。
喉癌的治疗手段主要是手术和放疗,此外还有化疗及免疫治疗。当今手术治疗仍是喉癌的主要治疗手段,近百年来,由于手术治疗技术的不断改进和发展,手术方法的日臻完善,辅之以术前或术后放射治疗。使喉癌病人的治疗效果日趋满意,不仅大大提高了病人5年生存率,而且还保证了病人的生存质量,使喉癌成为全身恶性肿瘤中愈后较好的疾病之一,换句话说就是治疗的效果对多数病人是比较满意的。所以患者应定期到医院查体或普查。特别是有上述症状的患者更应急时到医院就诊,做详细的检查,以便早期、及时得到诊治。 喉癌的手术治疗原则是在彻底切除肿瘤的基础上尽可能保存喉的功能,当肿瘤范围广,不将喉部全切除不足以切除肿瘤的话,则应做全喉切除,而同时做或以后做发音重建术。 我们知道喉部有多种重要的功能,如发音功能、呼吸功能、吞咽功能、保护功能等。是一个具有多种功能的重要器官。 喉癌的手术方法有三类: 一类是显微激光喉手术:激光手术越来越广泛的应用于喉癌的治疗中。我院90年代引进了以色列产Sharplan CO2激光设备与显微镜结合起来应用于喉部显微激光手术,使早期喉癌的手术达到了当今临床医学要求的微创手术标准,取得了良好的效果。显微激光喉手术治疗早期喉癌的优点是颈部无切口,创伤小,准确可靠,康复快。一般患者只需住院5~7天,即减少了患者的痛苦,又大大地缩短了的住院时间,同时也减轻了患者的经济负担。显微激光喉手术的适应症为早期喉癌。我们体会显微支撑喉镜下的CO2激光切除喉癌,应局限于T1病变和部分T2病变。喉癌的显微激光手术,国外有大量报道,应用广泛,效果满意。声带癌T1病变5年生存率90%以上,与喉裂开手术和放疗效果一致。我院最近引进了目前世界上最先进的德国产接触性喉镜可以直接观察喉部的病理组织学变化,使早期喉癌的诊断更为及时,也减少了患者的痛苦和住院的时间。 另一类是喉的部分切除术,主要适用于声门型喉癌T1、T2和部分T3病变的病人,声门上型喉癌T1、T2、T3和部分T4病变的病人。根据病变部位和切除范围分垂直半喉切除术;水平半喉切除术;水平+垂直半喉切除术;次全喉切除术等,这是建立在对喉癌彻底切除的基础上,将喉部的正常的部分安全地保留下来,经过修复,恢复喉的全部或部分功能的手术,大约有60~70%左右的喉癌病人适合做这一类的手术。 还有一类是喉全切除术,是因为较晚期的喉癌,因肿瘤的范围广泛,而不适合做各种术式的部分喉切除手术的病人,大约占30%左右,这一类病人由于切除了整个喉部,术后丧失喉部功能,需要重建发音功能,以便使患者能够重新回到工作及社会交往之中。 所以手术在治疗喉癌的同时,也会对喉功能造成不同程度的损伤。因此喉癌术后的康复重点在于尽可能恢复喉功能。1、 呼吸功能恢复:在正常情况下,由于鼻腔及咽部对吸入空气有加热、加湿、除尘、灭菌的作用,气管及支气管内是没有细菌感染的。喉手术后,因颈部气管造瘘,外界空气直接进入气管,污染气管粘膜,造成感染,因而呼吸道分泌物增多。同抗菌素有暂时作用,但难以控制,日久已后,呼吸道习惯于新的环境,分泌物才能渐渐减少。处理上应注意保持居室内空气温暖湿润,尤其是北方冬日,室内干燥,可用加湿器增加室内湿度,使呼吸道的分泌物保持稀薄易于咳出,必要时可使用祛痰药物。部分喉切除术后大部分患者除暂时用气管套管呼吸外,功能基本保留。但在戴套管呼吸的时候,也有`气管与外界直接交通的问题。全喉切除术后将气管在颈部永久造口,口鼻不再呼吸,空气是由颈部造瘘口进出。消化道和呼吸道不在相通,保证了吞咽时不会呛咳,但同时也失去了发音功能。全喉手术后患者在颈部留有永久性气管造瘘口,多数患者不必佩带气管套管,除非经医生确认可以不必再带气管套管,否则不能自行长时间拔除气管套管,以防造瘘口的疤痕收缩引起狭窄。无论带气管套管与否,都应注意保持造瘘口的清洁卫生,防止痰痂阻塞造瘘口,引起呼吸困难。2、 语言功能恢复: 部分喉手术后,患者可以照常说话,只有不同程度音哑。问题在全喉切除后的患者,不能发声。为了让所有无喉患者能够说话,目前全喉切除术后发音重建的方法主要有以下三种方式:第一种是人工喉发音、第二种是食管发音、第三种是气管食管发音。 第一种人工喉产生的是机械音,使用麻烦,声音以金属音,而且价格贵,很少作为首选。 第二种食管发音优点是不用手控就可以发音,省去携带的麻烦,但只有1/3的患者能够学会掌握这种发音的方法。而且这种发音一般需要专业语言治疗师来指导。 第三种气管食管发音是近年来深受欢迎的发音方式,经过专家的研究、改进,其发音效果越来越好,也是被采用较多的方法。 在这类发音方法中,目前应用较多的是美国著名语言病理学家Blom教授和耳鼻咽喉-头颈外科专家Singr教授经过十余年的潜心研究,于1978年发表的喉全切除术后重建气管食管发音术(Blom-Singr)技术,这种技术给众多无喉患者的语言康复提供一个有效的、简洁的、可靠的、无误咽的发音方法,使他们重新回到了社会的工作和交流之中。 这种发音方法是在颈部气管造口内于气管后壁与食管前壁之间做一小孔,然后插入发音通气管,当病人说话时,用拇指堵住颈前部气管造口处,可获得满意的语言功能。因发音管发音通气的活瓣是单向的,也就是说气体只能通过发音管进入口腔而发音,而吃饭和引水时,食物不能通过发音管流入气管而引起误咽及呛咳,减少了肺部感染的机会。近几年来我国开始引进开展这项手术技术,体会到这种手术方法的优点是操作简便,语言功能恢复快,发音成功率高,患者进食时没有误咽和呛咳。明显提高了患者的生活质量。这种手术方法即可以在喉癌全喉切除术中同期完成(一期完成),也使用于已做了全喉切除术,现仍不能说话的患者,二期手术完成使这些无喉患者重新获得语言功能。Blom-Singr教授首次报道了90%病人获得了流畅的发音,即使是放疗后的病人成功率也达63%,而施行颈清扫的病人成功率为72%,在过去的十余年中,这项技术在国外已获得了推广应用,使许多无喉患者得到了受益,也受到了他们的好评。目前我国有数万名无喉患者随着这项技术在国内日益推广和普及,必将造福于更多的无喉患者,从而使他们从不能说话的痛苦中解脱出来。3、 吞咽及保护功能:人在进食时,喉声门关闭,防止食物进入呼吸道。全喉手术后,呼吸和进食分离,没有进食误咽问题。只有在部分喉手术后,由于手术改变了原由生理结构,患者要经过一段时间的练习,才能适应新环境,习惯于在新的解剖条件下进食。主要是通过每日多次、少量进食,开始时难以避免呛咳,但是通过耐心地、坚持不懈地努力和练习,绝大多数患者可以恢复正常饮食。 康复的另一个重要方面是心理的康复。这需要全社会的帮助和患者自身的努力,需要同事和家属对患者的理解和配合,需要患者能理解并积极配合医生的治疗,需要患者有战胜和克服术后的不适的信心。
腮腺肿瘤大多数是良性肿瘤,手术方式主要为腮腺切除和面神经解剖术。为避免出现面神经损伤后出现面肌麻痹并发症,通常需要较长的切口达到良好的暴露手术区,传统的耳屏前后颌下行“S”切口长度一般超过16cm,患者术后面颈部留下明显手术疤痕,影响了外观和生活质量。经典的腮腺手术“S”形切口,虽然显露清楚,操作方便。但在后期在颌下会遗留较大的手术瘢痕,改良式美容手术切除腮腺肿瘤的方法.耳鼻喉科近年来对该切口进行了改进,采用角型切口(即从耳屏上方处,向下沿耳屏游离缘至耳垂,再由耳垂前皱纹绕过耳垂至耳垂后沟,再转向后方耳后区进入发际内),该切口不仅能较好地暴露手术视野,而且术后手术区不留明显的切口瘢痕。采用耳屏前隐蔽的面部除皱术切口及耳后延长入发际的内切口,在嚼肌筋膜下翻瓣;首先解剖暴露面神经总干后,根据肿瘤的位置,选择性解剖面神经颈面干而行腮腺部分切除术,保护腮腺的部分功能;并采用蒂在上方的胸锁乳突肌局部填塞以减少术后畸形.切口隐蔽,大部分藏在耳后发迹线附近,比较美观。如果对于部位较低的肿瘤,可以不做耳前切口,更加能够体现此切口的优点。耳鼻喉科用以上改良手术方式达到了与传统治疗方法同样的疗效,但大大地降低了局部凹陷畸形,减轻了对面神经的损伤,同时保存了部分腮腺功能,提高了患者生存质量。
喉返神经损伤及甲状旁腺损伤是甲状腺手术最严重的并发症,喉返神经损伤后患者通常会后遗声带瘫痪,甲状旁腺损伤所致的甲旁低患者术后将发生低钙抽搐终生需补钙治疗,这些并发症均不同程度影响患者的生活质量,严重者会造成患者的病废。尽管术中采用各种预防措施,但甲状腺手术损伤喉返神经及甲状旁腺的情况仍时有发生。因此甲状腺手术中如何减少喉返神经及甲状旁腺的损伤是手术的关键问题。我科应用眼镜式放大镜的甲状腺显微外科手术技术在临床上已取得了满意的疗效。目前无一例甲状腺显微手术后出现喉返神经及甲状旁腺损伤。在我市尚未有甲状腺显微手术的相关报道。 甲状腺显微手术中仅需佩带眼睛式放大显微镜,价格低廉、操作简便。甲状腺显微外科手术能有效防止术中喉返神经及甲状旁腺损伤的发生,这样可以避免手术并发症给患者带来生活质量的下降及病废,减少了手术后并发症给患者带来的经济负担。